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Los nuevos anticoagulantes orales directos serán la terapia estándar de la mayoría de los problemas trombóticos

12 junio, 2018
Los nuevos anticoagulantes orales directos serán la terapia estándar de la mayoría de los problemas trombóticos

El 1,5% de la población española recibe tratamiento anticoagulante, pero la cifra aumentaría sensiblemente si se incluyese al 20% de pacientes con fibrilación auricular no ventricular (FANV) y riesgo embólico asociado que no toman terapia antitrombótica, según recoge el Informe del Grupo de Trabajo Situación de la Anticoagulación Oral en España1. En este grupo de personas, los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) presentan numerosas ventajas frente a los fármacos clásicos (antagonistas de la vitamina K), como son un mayor perfil de seguridad y mayor comodidad para los pacientes. Sin embargo, a pesar de contar con el aval de las guías de práctica clínica y de las sociedades científicas, los ACOD se utilizan mucho menos en España que en otros países de nuestro entorno y, además, existen diferencias importantes en la prescripción entre comunidades, lo que lastra aún más su uso1.

Pero es cuestión de tiempo que la tendencia actual cambie. “Los nuevos anticoagulantes orales directos van a suponer, a corto plazo, el tratamiento estándar de la mayoría de los problemas trombóticos y podrán ser administrados tanto por el médico especialista como por el de Atención Primaria”, asegura José Antonio Páramo, presidente de la Sociedad Española de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH). “Suponen un gran avance para el tratamiento antitrombótico de las arritmias cardiacas -sobre todo de la fibrilación auricular- y de problemas relacionados con las trombosis venosas, porque a la ventaja de su fácil administración se suma una menor incidencia de complicaciones hemorrágicas, sobre todo de la hemorragia intracraneal (la más temible), que se reduce un 50% respecto a los anticoagulantes clásicos”, resalta el también codirector del Servicio de Hematología de la Clínica Universidad de Navarra.

Una situación habitual a la que se tiene que enfrentar el médico de primaria es la de tener que suspender transitoriamente la terapia anticoagulante para procedimientos tan simples como es una extracción dental, con el consiguiente esfuerzo de volver a ajustar las dosis cuando se utilizan anticoagulantes clásicos. El proceso se simplifica notablemente con los ACOD ya que, “al tener una vida media mucho más corta, permiten acceder a la mayoría de cirugías con un corto periodo de suspensión previa. Es decir, que si con warfarina o Sintrom se necesitan de 3 a 5 días de suspensión -con lo que hay que plantear una terapia puente-, los nuevos anticoagulantes orales se pueden retirar 24 horas antes de la intervención -si la función renal es buena- sin que el cirujano tenga problemas hemorrágicos postoperatorios”.

Según el presidente de la SETH, las características de los ACOD junto a la mayor coordinación entre los especialistas y los médicos de Atención Primaria favorece el acceso de los pacientes “a facultativos experimentados en el empleo de anticoagulantes”, aunque considera que “es conveniente que el médico de familia reciba el soporte del especialista para la prescripción porque, a pesar de la seguridad de los nuevos anticoagulantes, no están exentos de complicaciones”.

Reducir complicaciones hemorrágicas

El 70% de los pacientes que recibe tratamiento anticoagulante tiene mayor de 65 años, la mayoría por fibrilación auricular (afecta al 17% de los mayores de 80 años1) aunque también es importante el número de enfermos que los utilizan como profilaxis secundaria de tromboembolismo venoso o que son portadores de válvulas cardiacas metálicas2. La elevada esperanza de vida hace que la anticoagulación se mantenga durante muchos años y hasta edades muy avanzadas. Páramo subraya que “no se debe hacer la indicación en función de la edad cronológica, sino del riesgo trombótico”, y sostiene que “no es una aberración administrar ACOD a pacientes con edad avanzada, sobre todo valorando que las posibles ventajas de la anticoagulación siempre tienen que superar los beneficios clínicos obtenidos”.

Otra actitud terapéutica que está cambiando con la llegada de los nuevos anticoagulantes orales consiste en limitar las indicaciones y la duración de la administración conjunta de antiagregantes y anticoagulantes, “incluso en enfermos con antecedentes de cardiopatía isquémica y que tengan fibrilación auricular e indicación de los dos tratamientos (una recomendación que recogen los cardiólogos en sus guías más recientes)”, como se ha puesto de relieve en un reciente curso de la SETH sobre Puesta al día en tratamiento antitrombótico3. El riesgo de complicaciones hemorrágicas es la causa de esta modificación, para la que la experiencia ha demostrado que, “a partir de un año, aproximadamente, mantener solo la anticoagulación es suficiente para reducir las complicaciones cardiacas o vasculares”, concluye José Antonio Páramo.

 

1.-Informe grupo de trabajo ‘Situación de la Anticoagulación Oral en España’. http://www.contenidos-files.com/Pdf/agp/InformeAnticoagulacion.pdf

2.-Estudio clínico epidemiológico sobre anticoagulación oral. Portal de Salud de Castilla y León. https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/centinelas/programa-general-registro-2014/estudio-clinico-epidemiologico-anticoagulacion-oral-medicin

3.- XVI Curso de Formación Continuada de la SETH ‘Puesta al día Tratamiento antitrombótico’. De la evidencia científica a la práctica clínica. http://www.tratamientoantitrombotico.es/programa.html