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Tratamiento antitrombótico doble frente al triple en pacientes con fibrilación auricular sometidos a intervención coronaria percutánea

Tratamiento antitrombótico doble frente al triple en pacientes con fibrilación auricular sometidos a intervención coronaria percutánea
Un aumento modesto del riesgo de trombosis del stent con el tratamiento doble pesa más que el mayor riesgo de hemorragia con el tratamiento triple.
Mensajes clave
  • En pacientes con fibrilación auricular (FA) que requieren anticoagulantes orales (ACO) y que se someten a una intervención coronaria percutánea (ICP), el tratamiento doble con un inhibidor de P2Y12 presentó un perfil de seguridad significativamente mejor que el tratamiento triple.
  • Aunque el riesgo de trombosis del stent aumentó de forma modesta con el tratamiento doble respecto al tratamiento triple, el riesgo de hemorragia, incluida la hemorragia intracraneal, fue significativamente menor con el tratamiento doble.
  • Mejorar las medidas objetivas para valorar el riesgo isquémico y hemorrágico sería útil a la hora de elegir las pautas de tratamiento óptimas para cada paciente.
Por qué es importante
  • En los pacientes con FA que se someten a una ICP, varios ensayos controlados aleatorizados (ECA) han mostrado mejoras en los criterios de valoración hemorrágicos, pero no se han evaluado de forma adecuada las consecuencias isquémicas del uso del tratamiento doble con inhibidores de P2Y12 en relación con el tratamiento triple.
  • Los estudios sugieren que el tratamiento doble a base de anticoagulantes orales nuevos (NACO) es la pauta de preferencia en los pacientes que requieren anticoagulación después de la ICP y que presentan un riesgo elevado de hemorragia.
Diseño del estudio
  • Esta revisión sistemática evaluó cuatro ECA en los que participaron 10 238 pacientes con FA con indicación de ACO y que se sometían a ICP o al tratamiento médico del síndrome coronario agudo.
  • 5498 pacientes recibieron tratamiento doble (cualquier ACO + cualquier inhibidor de P2Y12 sin ácido acetilsalicílico) y 4740 pacientes recibieron tratamiento triple (cualquier ACO + cualquier inhibidor de P2Y12 con AAS).
  • Criterio principal de valoración: complicaciones cardíacas graves (CCG) definidas por el ensayo.
  • Criterios secundarios de valoración: mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular isquémico, trombosis del stent.
  • Criterio de valoración hemorrágico principal definido en el ensayo:, hemorragia intracraneal.
  • Financiación: Center for Scientific Review; National Institutes of Health.
Resultados clave
  • La hemorragia definida por el ensayo fue significativamente menor en los pacientes que recibieron tratamiento doble frente a los que recibieron tratamiento triple (13,6 % frente a 20,2 %; OR, 0,59; IC 95 %, 0,53–0,65; I2=64 %).
  • El riesgo de hemorragia intracraneal fue menor con el tratamiento doble que con el triple (OR, 0,54; IC 95 %, 0,31-0,96; I2=47 %).
  • Para el criterio de valoración combinado de la hemorragia para el tratamiento triple en comparación con el doble, el número de pacientes que es necesario tratar para que se produzca un efecto perjudicial (NNH) fue 16, mientras que el NNH para hemorragia intracraneal fue 346.
  • El riesgo de trombosis del stent fue mayor en pacientes que recibieron el tratamiento doble que en el que recibieron el tratamiento triple (1,11 % frente a 0,70 %; OR, 1,57; IC 95 %, 1,02-2,40; I2=0 %; número de pacientes necesario tratar con el tratamiento triple frente al doble=242).
  • Los pacientes que recibieron el tratamiento doble y triple mostraron unas CCG notificadas en el ensayo similares (9,0 % frente a 7,6 %; OR del modelo de efectos fijos, 1,09; IC 95 %, 0,94-1,26; I2=0 %).
  • El riesgo de IM fue numéricamente mayor con el tratamiento doble que con el triple (OR, 1,23; IC 95 %, 0,99-1,54).
  • El accidente cerebrovascular isquémico (OR, 1,04; IC 95 %, 0,70-1,54) y la muerte por cualquier causa (OR, 1,11; IC 95 %, 0,90-1,36) fueron similares entre ambos grupos.
Limitaciones
  • La inclusión de pacientes que no se sometieron a ICP podría subestimar el riesgo de trombosis del stent.
  • Las CCG y los criterios de valoración hemorrágicos se definieron en el ensayo.
  • Los criterios de valoración hemorrágicos compuestos mostraron heterogeneidad.
  • En los estudios incluidos se utilizaron diferentes dosis de NACO.
  • El tipo de inhibidor de P2Y12 varió en los diferentes estudios.
  • Faltaba información sobre aspectos específicos de los procedimientos de la ICP y el momento de la trombosis del stent.
Bibliografía

Sullivan AE, Nanna MG, Rao SV, Cantrell S, Gibson CM, Verheugt FWA, Peterson ED, Lopes RD, Alexander JH, Granger CB, Yee MK, Kong DF. A systematic review of randomized trials comparing double versus triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2019 Nov 11 [Epub ahead of print]. doi: 10.1002/ccd.28535. PMID: 31713326