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Seminario especializado del JACC: tratamiento centrado en la paciente de la ETV asociada al embarazo

Seminario especializado del JACC: tratamiento recomendado por las guías y centrado en la paciente de la ETV asociada al embarazo
Este seminario aborda varios aspectos de la atención al paciente y hace hincapié en la necesidad de un tratamiento individualizado y centrado en la paciente de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) asociada al embarazo (en JACC.org se puede encontrar un audioresumen del jefe de redacción Dr. Valentín Fuster).
Mensajes clave
  • En la ETV asociada al embarazo, la estratificación del riesgo permite identificar las pacientes que obtendrán mayores beneficios de la tromboprofilaxis.
  • Las estrategias de diagnóstico y el paradigma de tratamiento en la ETV asociada al embarazo deberían tener en cuenta tanto los factores fetales como los maternos.
  • La elección del tratamiento anticoagulante en pacientes embarazadas debe tener en cuenta parámetros clínicos basales y específicos del embarazo (edad gestacional y riesgo de complicaciones maternas/fetales perinatales).
  • El tratamiento de la ETV asociada al embarazo debe incluir una estrategia dinámica de combinación de las recomendaciones de las guías y de las preferencias individuales de la paciente.
Por qué es importante
  • La ETV asociada al embarazo aumenta el riesgo de mortalidad materna.
  • El estado de embarazo crea un entorno protrombótico que genera la necesidad de un cribado diagnóstico cauteloso debido a la posibilidad inherente de alteración de la interpretación de la prueba (relacionada con la sensibilidad/especificidad) en comparación con la población no embarazada.
  • Este seminario especializado aporta consejos para el tratamiento eficaz de la ETV en las pacientes embarazadas utilizando una estrategia multidisciplinar para prestar el nivel más alto de atención integral.
Resultados clave
  • Globalmente, la ETV se identifica como una de las principales causas de morbimortalidad en las mujeres embarazadas.
  • Esta revisión, por tanto, se centra en presentar una actualización exhaustiva de los riesgos, la tromboprofilaxis, el diagnóstico y el tratamiento de la ETV durante el embarazo y el posparto.
    • Factores de riesgo: junto con los factores de riesgo habituales que se asocian con la ETV en la población general, los factores de riesgo específicos del embarazo también entran en juego en esta población de pacientes.
      • Principales factores de riesgo basales: antecedentes de ETV (magnitud del riesgo: no provocada = 3,6 %, provocada = 1,1 %, asociada con uso de hormonas exógenas = 6,4 %); trombofilia conocida ([a] ETV posparto en el 40-50 % de las pacientes, [b] riesgo 15 veces mayor de ETV asociada al embarazo frente a otras mujeres embarazadas y [c] las guías recomiendan hacer análisis para detectar síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y trombofilia hereditaria); obesidad e inmovilidad
      • Principales factores de riesgo específicos del embarazo: edad gestacional (riesgo 80 veces mayor en las primeras 2 a 6 semanas posparto); embarazo múltiple; tecnología de reproducción artificial (las ETV asociadas suelen observarse mayormente durante el primer trimestre); preeclampsia (aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda en el posparto) e infección posparto
    • Indicaciones para profilaxis: independientemente del riesgo determinado de ETV durante el embarazo, la tromboprofilaxis no es beneficiosa para todas las mujeres; por consiguiente, las indicaciones para la profilaxis se determinan mediante la evaluación de los factores de riesgo basales clínicos y específicos del embarazo.
      • ETV previa no provocada o asociada a hormonas, trombofilia conocida
    • Diagnóstico: se recomienda una evaluación de los riesgos y beneficios para confirmar el diagnóstico de ETV para el inicio temprano del tratamiento.
      • Trombosis venosa profunda (mujeres embarazadas sintomáticas): la ecografía dúplex venosa sigue siendo la técnica de elección.
      • Embolia pulmonar: exploración por imágenes torácica (angiotomografía computarizada pulmonar [ATCP] y angiorresonancia magnética torácica); hasta ahora, la ATCP es el método de exploración por imágenes más ventajoso.
    • Tratamiento: se recomienda una estrategia terapéutica personalizada que tenga en cuenta la salud tanto materna como fetal; todas las pacientes embarazadas a las que se haya diagnosticado ETV deben recibir tratamiento anticoagulante sistémico. Un filtro en la vena cava inferior puede ser una opción de tratamiento para las pacientes que no toleren el tratamiento anticoagulante o que tengan una contraindicación para la anticoagulación sistémica.
      • Aunque las opciones terapéuticas invasivas avanzadas podrían salvar vidas en mujeres embarazadas, el riesgo asociado de morbimortalidad fetal es importante.
Bibliografía

Nichols KM, Henkin S, Creager MA. Venous thromboembolism associated with pregnancy. JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2020;76(18):2128-2141. doi: 10.1016/j.jacc.2020.06.090. PMID: 33121721

MAT-ES-2100072. Enero 2021