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Guía 2019 de la ESC para la embolia pulmonar aguda

Guía 2019 de la ESC para la embolia pulmonar aguda
Esta guía actualiza la de 2014.
Mensajes clave
  • La guía de 2019 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar (EP) aguda, desarrollada en colaboración con la Sociedad Respiratoria Europea, incluye importantes actualizaciones sobre el diagnóstico, la evaluación del riesgo, el manejo en la fase aguda y crónica, la prevención de las recidivas, el tratamiento en pacientes oncológicos y mujeres embarazadas y la atención post-EP.
Resultados clave

Recomendaciones actualizadas

  • La recomendación de tratamiento trombolítico de rescate en el ámbito del deterioro hemodinámico se ha aumentado a clase I.
  • La recomendación del uso de embolectomía quirúrgica o tratamiento dirigido por catéter como alternativas al tratamiento trombolítico de rescate se ha aumentado a clase IIa.
  • El uso de dímero D y reglas de predicción clínica para descartar la EP durante el embarazo o el postparto es ahora una recomendación IIa.
  • •La evaluación complementaria de los supervivientes de EP asintomática en riesgo alto de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es ahora una recomendación IIb.

Nuevas recomendaciones

Diagnóstico

  • Se deberían tener en cuenta los valores de corte de dímero D ajustados a la edad y probabilidad clínica en lugar de valores fijos (IIa).
  • Una ecografía de compresión proximal positiva exige la evaluación del riesgo para guiar el tratamiento de la EP (IIa).
  • El uso de dímero D y reglas de predicción clínica para descartar la EP durante el embarazo o el postparto es ahora una recomendación IIa.
  • Se puede contemplar el uso de una tomografía computarizada de emisión monofotónica de ventilación/perfusión (V/Q) para el diagnóstico de la EP (IIb).

Evaluación del riesgo

  • Se debería contemplar la evaluación de la función ventricular derecha con sistemas de imágenes o biomarcadores analíticos, aunque el Índice de gravedad de la embolia pulmonar sea bajo o el PESI simplificado sea de 0 (IIa).
  • La gravedad de la EP puede estratificarse aún más, utilizando sistemas de puntuación validados que combinan factores clínicos, de imágenes y de pronóstico analítico (IIb).

Tratamiento agudo

  • Se recomiendan los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC) como la elección primaria para el tratamiento anticoagulante cuando se debe iniciar anticoagulación oral en un paciente con EP apto para un NOAC (I).
  • Se deben establecer equipos multidisciplinarios para el manejo de los casos de alto riesgo y ciertos casos de riesgo intermedio de EP (IIa).
  • Se puede contemplar el uso de la oxigenación por membrana extracorpórea, además de la embolectomía quirúrgica o el tratamiento dirigido con catéter para los pacientes con colapso circulatorio refractario o paro cardíaco (IIb).

Tratamiento crónico y prevención de las recidivas

  • La guía ya no utiliza terminología como EP/enfermedad tromboembólica venosa "provocada" o "no provocada".
  • Los pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos deberían recibir tratamiento indefinido con un antagonista de la vitamina K (I).
  • Se debe contemplar el uso de anticoagulación prolongada para los pacientes sin ningún factor de riesgo identificable para el episodio de EP de referencia, para aquellos con un factor de riesgo persistente aparte del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y aquellos con un factor de riesgo menor transitorio/reversible para el episodio de EP de referencia (IIa).
  • Se debe contemplar el uso de una dosis baja de apixabán o rivaroxabán para la anticoagulación prolongada después de los primeros 6 meses de tratamiento (IIa).

Cáncer

  • Se debe contemplar el uso de edoxabán o rivaroxabán como alternativas a las heparinas de bajo peso molecular en los pacientes oncológicos, excepto en aquellos con cáncer gastrointestinal debido al mayor riesgo de sangrado (IIa).

Embarazo

  • Se ha propuesto un algoritmo diagnóstico para la sospecha de EP en el embarazo especial.
  • Es importante tener en cuenta la embolia de líquido amniótico durante el embarazo y el postparto, si se produce una inestabilidad hemodinámica o deterioro respiratorio y coagulación intravascular diseminada sin causa aparente (IIa).
  • Para las mujeres embarazadas con un riesgo alto de EP se puede contemplar la trombólisis o la embolectomía quirúrgica (IIa).
  • No se recomienda el uso de NOAC durante el embarazo y la lactancia (III).

Atención post-EP

  • Se recomienda realizar una evaluación de rutina utilizando un modelo de atención integrado entre 3 y 6 meses después de la EP aguda y los pacientes sintomáticos con defectos de discrepancia de perfusión (en gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión) más de 3 meses después de la EP deberían derivarse a un centro especializado en HPTEC (I).
  • Se dispone de un nuevo y completo algoritmo para el seguimiento después de una EP aguda.
Bibliografía

Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, Huisman MV, Humbert M, Jennings CS, Jiménez D, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Lorusso R, Mazzolai L, Meneveau N, Ní Áinle F, Prandoni P, Pruszczyk P, Righini M, Torbicki A, Van Belle E, Zamorano JL; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2019 Aug 31 [Epub ahead of print]. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405. PMID: 31504429