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¿Cuál es la estrategia antiagregante plaquetaria óptima para la arteriopatía periférica de las extremidades inferiores después de la revascularización endovascular?

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¿Cuál es la estrategia antiagregante plaquetaria óptima para la arteriopatía periférica de las extremidades inferiores después de la revascularización endovascular?
Los datos sugieren que el tratamiento antiagregante plaquetario doble durante ≥ 6 meses es beneficioso en estos pacientes.
Mensajes clave
  • Existe una variabilidad importante en la duración del tratamiento antiagregante plaquetario después de la revascularización endovascular para la arteriopatía periférica (AP) de las extremidades inferiores en la práctica de la vida real.
  • Tras la revascularización endovascular para la AP de las extremidades inferiores, el tratamiento antiagregante plaquetario doble (DAPT) durante ≥ 6 meses frente al tratamiento antiagregante plaquetario en monoterapia (MAPT) o al DAPT durante < 6 meses se asoció a una reducción de las complicaciones cardiovasculares graves (CCG) y de las complicaciones graves en las extremidades (CGE) sin un aumento de las hemorragias mayores.
Por qué es importante
  • Aunque el tratamiento antiagregante plaquetario resulta beneficioso en pacientes con AP sintomática tras la revascularización endovascular, no se ha establecido una estrategia óptima para este tratamiento.
Diseño del estudio
  • En este estudio retrospectivo se evaluaron 693 pacientes sintomáticos (media de edad, 69,7 años) sometidos a revascularización endovascular para una AP de las extremidades inferiores y que recibieron diferentes tratamientos antiagregantes plaquetarios durante 2008 2013.
  • Los tratamientos antiagregantes plaquetarios fueron:
    • MAPT: ácido acetilsalicílico (100 mg/día) o clopidogrel (75 mg/día); y
    • DAPT: ácido acetilsalicílico más clopidogrel con variable duración del tratamiento.
  • Los pacientes se clasificaron en dos grupos, de DAPT < 6 meses o MAPT (n = 404) y de DAPT ≥ 6 meses (n = 289).
  • Criterios principales de valoración: CCG (criterio combinado de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio [IM] e ictus) y CGE (criterio combinado de repetición de la revascularización y amputación mayor).
  • Criterios secundarios de valoración preespecificados: componentes individuales de las CCG y de las CGE.
  • Criterio de valoración de la seguridad: hemorragia mayor conforme a la definición del estudio Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries (Utilización global de la estreptocinasa y activador de plasminógeno tisular para la oclusión de arterias coronarias).
  • Financiación: Ministerio de Salud y Bienestar de la República de Corea, Ministerio de Educación, Ciencia y Tecnología de la República de Corea, y otras fuentes.
Resultados clave
  • Más del 80 % de los pacientes recibió DAPT; > 50% de ellos recibió el tratamiento durante ≥ 6 meses.
  • Durante los 5 años de seguimiento, los criterios principales de valoración fueron menores en el grupo de DAPT ≥ 6 meses que en el grupo de DAPT < 6 meses o MAPT:
    • CCG: CRI, 0,44; IC 95 %, 0,30 0,65; P < 0,001; y
    • CGE: CRI, 0,42; IC 95 %, 0,30 0,58; P < 0,001.
  • La hemorragia mayor no mostró diferencias significativas entre los dos grupos (CRI, 0,61; IC 95 %, 0,17 2,18; P = 0,447).
  • Los criterios secundarios de valoración fueron menores en el grupo de DAPT ≥ 6 meses que en el grupo de DAPT < 6 meses o MAPT:
    • muerte por cualquier causa (CRI, 0,28; IC 95 %, 0,17 0,46; P < 0,001);
    • repetición de la revascularización (CRI, 0,48; IC 95 %, 0,33 0,69; P < 0,001); y
    • amputación mayor (CRI, 0,30; IC 95 %, 0,15 0,61; P < 0,001).
  • El DAPT durante ≥ 6 meses fue el único factor de predicción independiente de reducción de las CCG (P = 0,021) y de las CGE (P = 0,001).
  • Otros factores de predicción de CCG fueron:
    • edad avanzada (P < 0,001);
    • injerto de revascularización coronaria previo (P = 0,016); y
    • insuficiencia renal terminal (IRT; P < 0,001).
  • Otros factores de predicción de CGE fueron:
    • índice tobillo-brazo previo a la intervención (P = 0,003);
    • sexo masculino (P = 0,027);
    • uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o de antagonistas de los receptores de la angiotensina (P = 0,040);
    • AP multinivel (P = 0,026);
    • angioplastia transluminal percutánea previa (P = 0,001); y
    • isquemia grave de las extremidades (P < 0,001).
  • La IRT (P = 0,005) fue un factor de predicción independiente de hemorragia mayor.
    • Limitaciones
    • Existe una posibilidad de sesgo de selección y de variables no medidas.
    • Solo se evaluaron tratamientos antiagregantes plaquetarios con ácido acetilsalicílico y con clopidogrel.
    • No se disponía de nuevas tecnologías para la intervención inicial.
    • No se evaluó la duración óptima del DAPT más allá de 6 meses.
    • El estudio no tenía potencia estadística suficiente para evaluar las diferencias reales en la hemorragia mayor.
    Bibliografía

    Cho S, Lee YJ, Ko YG, Kang TS, Lim SH, Hong SJ, Ahn CM, Kim JS, Kim BK, Choi D, Hong MK, Jang Y. Optimal Strategy for Antiplatelet Therapy After Endovascular Revascularization for Lower Extremity Peripheral Artery Disease. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(23):2359-2370. doi: 10.1016/j.jcin.2019.08.006. PMID: 31734299

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