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¿Cuáles son los niveles objetivos óptimos de colesterol de lipoproteína de baja densidad para reducir los eventos cardiovasculares tras un ictus?

¿Cuáles son los niveles objetivos óptimos de colesterol de lipoproteína de baja densidad para reducir los eventos cardiovasculares tras un ictus?
Los resultados sugieren que reducir el colesterol de lipoproteína de baja densidad por debajo de 70 mg/dl es beneficioso para la prevención de eventos cardiovasculares posteriores.
Mensajes clave
  • En los pacientes con un ictus isquémico o accidente isquémico transitorio (AIT) reciente e indicios de enfermedad aterosclerótica, el grupo con el objetivo más bajo (colesterol de lipoproteína de baja densidad [C-LDL], <70 mg/dl) presentó un menor riesgo de padecer complicaciones cardiacas graves que el grupo con el objetivo más alto (C-LDL, 90-110 mg/dl).
  • No obstante, el grupo con el objetivo más bajo informó más hemorragias intracraneales que el grupo con el objetivo más alto.
Por qué es importante
  • Aunque se recomienda el uso de estatinas de alta intensidad después de un ictus isquémico de origen aterosclerótico, no está claro el objetivo de C-LDL para reducir los eventos cardiovasculares posteriores.
  • No obstante, los estudios también han revelado que la reducción agresiva del colesterol con estatinas puede aumentar el riesgo de ictus hemorrágico.
Diseño del estudio
  • El ensayo Treat Stroke to Target, un estudio aleatorizado, de grupos paralelos e impulsado por acontecimientos, incluyó a 2860 pacientes con ictus isquémico en los 3 meses anteriores (seguido de una puntuación de 0-3 en la escala de Rankin modificada) o un AIT en los 15 días anteriores y se llevó a cabo en Francia y Corea del Sur.
  • Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a los grupos siguientes:
    • Objetivo más bajo (C-LDL, <70 mg/dl o 1,8 mmol/l; n=1430; media de edad, 66,4 años); y
    • Objetivo más alto (C-LDL, 90-110 mg/dl o 2,3-2,8 mmol/l; n=1430; media de edad, 67,0 años).
  • Todos los pacientes presentaban enfermedad aterosclerótica y recibieron una estatina, ezetimiba, o ambas.
  • El criterio principal de valoración compuesto de complicaciones cardiacas graves: ictus isquémico, infarto de miocardio (IM), nuevos síntomas que deriven en una revascularización coronaria o carótida urgente o muerte por causas cardiovasculares.
  • Criterios secundarios de valoración: IM o revascularización coronaria urgente, hemorragia intracraneal, diagnóstico reciente de diabetes y un compuesto del criterio principal de valoración o hemorragia intracraneal (este criterio de valoración se especificó previamente en el protocolo pero no se incluyó en el plan de análisis estadístico).
  • La mediana de la duración del seguimiento fue de 3,5 años.
  • Financiación: Ministerio de Sanidad francés y otros.
Resultados clave
  • Al inicio, el nivel medio de C-LDL fue de 135 mg/dl (3,5 mmol/l) en cada grupo.
  • El nivel medio de C-LDL alcanzado en los grupos de objetivo más bajo y más alto fue 65 mg/dl (1,7 mmol/l) y 96 mg/dl (2,5 mmol/l), respectivamente.
  • La incidencia del criterio principal de valoración compuesto fue del 8,5 % y del 10,9 % en los grupos de objetivo más bajo y más alto, respectivamente (CRIa, 0,78; IC 95 %, 0,61-0,98; P=0,04).
  • La mayoría de los acontecimientos de los criterios de valoración fueron infartos cerebrales o accidentes cerebrovasculares no mortales de origen indeterminado (grupo de objetivo más bajo, 5,7 %; grupo de objetivo más alto, 7,0 %).
  • Se informaron resultados similares en los análisis de sensibilidad (CRIa, 0,78; IC 95 %, 0,62-0,98).
  • Las incidencias de acontecimientos adversos no presentaron diferencias significativas en el grupo de objetivo más bajo en comparación con el grupo de objetivo más alto:
    • Hemorragia intracraneal: 1,3 % frente a 0,9 % (CRI, 1,38; IC 95 %, 0,66-2,82); y
    • Diagnóstico reciente de diabetes: 7,2 % frente a 5,7 % (CRI, 1,27; IC 95 %, 0,95-1,70).
  • Ambos grupos presentaron incidencias similares de IM o revascularización coronaria urgente (1,4 % frente a 2,2 %; CRI, 0,64; IC 95 %, 0,37-1,13; P=0,12).
Limitaciones
  • Se interrumpió el ensayo de forma prematura por motivos administrativos.
  • Los investigadores conocían los objetivos asignados.
  • Los criterios secundarios de valoración no se analizaron formalmente.
Bibliografía

Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, Charles H, Abtan J, Béjot Y, Cabrejo L, Cha JK, Ducrocq G, Giroud M, Guidoux C, Hobeanu C, Kim YJ, Lapergue B, Lavallée PC, Lee BC, Lee KB, Leys D, Mahagne MH, Meseguer E, Nighoghossian N, Pico F, Samson Y, Sibon I, Steg PG, Sung SM, Touboul PJ, Touzé E, Varenne O, Vicaut É, Yelles N, Bruckert E; Treat Stroke to Target Investigators. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2019 Nov 18 [Epub ahead of print]. doi: 10.1056/NEJMoa1910355. PMID: 31738483

MAT-ES-2100072. Enero 2021